Ashok Kumar Yadaw
ASHOK KUMAR YADAW, VILLAGE & POST - DHARAMPURA, TAHSIL & DISTRICT - MUNGELI, STATE – CHHATTISGARH, INDIA, PINCODE – 495334, Mo. No. - 9589197920

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Ashok Kumar Yadaw

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Jai Hind Samaj Kalyan Raipur Online Form HTML Codes.
समाज कल्याण संचालनालय छत्तीसगढ़ रायपुर  
 
 

 
समाज कल्याण संचालनालय छत्तीसगढ़ रायपुर  
 
 
     
 
समाज कल्याण संचालनालय छत्तीसगढ़ रायपुर द्वारा आयोजित राज्य स्तरीय तृतीय वर्ग - 2013 के लिए आवेदन पत्र

सीधी भर्ती हेतु आवेदन पत्र
व्यक्तिगत विवरण
Fields marked with * are mandatory, Please Fill Application in English Only.
1. आवेदित पद का नाम*
2. अभ्यर्थी का प्रथम नाम*
(नाम के आगे कोई भी संबोधन न लिखे)
3. अभ्यर्थी का मध्य नाम अभ्यर्थी का अंतिम नाम/सरनेम
4.
पिता
 
का नाम*
 
माता का नाम*
5. जन्म तिथि (10 वी अंकसूची के आधार पर )* (DD/MM/YYYY) 01.07.2013 को आयु  
6. लिंग* क्या अभ्यर्थी छत्तीसगढ़ का मूल निवासी है*
7. प्रवर्ग * जाति(अ.जा.,अ.ज.जा.,अ.पि.वर्ग हेतु)
8. नागरिकता* क्या अभ्यर्थी विवाहित है ? *
9. यदि हां तो विवाह की तिथि (DD/MM/YYYY) जीवित बच्चों की संख्या
10. अंतिम बच्चे की जन्म तिथि (DD/MM/YYYY) क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है ?
रोजगार कार्यालय का जीवित पंजीयन विवरण
11. रोजगार कार्यालय का नाम
12. पंजीयन क्रमांक
13. पंजीयन तिथि (DD/MM/YYYY)
अधिकतम आयु सीमा में छुट सम्बन्धित विवरण अथवा अन्य विवरण
14. क्या अभ्यर्थी विधवा/परित्यकता/तलाकशुदा है?* क्या अभ्यर्थी स्वयं परिवार कल्याण कार्यक्रम के अंतर्गत ग्रीनकार्ड धारक है? *
15. क्या अभ्यर्थी को कभी सेवा से पृथक अथवा दंडित किया गया है?* क्या अभ्यर्थी के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है अथवा सिद्ध हो चुका है?*
16. क्या अभ्यर्थी को किसी भी परीक्षा अथवा चयन से विवर्जित किया गया है?* क्या अभ्यर्थी छ.ग. शासन द्वारा अंतर्जातीय विवाह प्रोत्साहन हेतु पुरस्कृत है?*
17. क्या अभ्यर्थी छ.ग. शासन द्वारा प्रदत्त शहीद राजीव पाण्डेय पुरस्कार/गुण्डाधुर सम्मान/महाराजा प्रवीर चन्द्र भंजदेव सम्मान अथवा राष्ट्रीय युवा पुरस्कार धारक है? * क्या अभ्यर्थी छ.ग. शासन का/की स्थायी/अस्थायी शासकीय सेवक है अथवा क्या वह छ.ग. राज्य के निगम/मंडल में सेवारत है?*
18. क्या आप शाररिक रूप से विकलांग है?* यदि हां तो विकलांगता का प्रकार एवं प्रतिशत ?
(%)
19. क्या अभ्यर्थी भूतपूर्व सैनिक है?* यदि हां तो उसने कुल कितने माह व दिन सेना में सेवा दी है ? (Year) (Month)
20. क्या अभ्यर्थी स्वयंसेवी नगर सैनिक (वालंटरी होमगार्ड ) है? / रहा है ? * यदि हां तो उसने कुल कितने माह व दिन स्वयंसेवी नगर सैनिक (वालंटरी होमगार्ड ) के रूप में सेवा दी है ? (Year) (Month)
21. क्या अभ्यर्थी शिक्षा कर्मी/पंचायत कर्मी है / रहा है ? * यदि हां तो उसने कुल कितने माह व दिन शिक्षा कर्मी/पंचायत कर्मी के रूप में सेवा दी है ? (Year) (Month)
22. क्या अभ्यर्थी को कभी सरकारी सेवा से छटनी किया गया है?* यदि हां तो उसे उस सेवा का कितने माह व दिन का अनुभव है, जिससे उम्मीदवार की छटनी की गई है? (Year) (Month)
23. क्या अभ्यर्थी छ.ग. सिविल सेवा (संविदा नियुक्ति) नियम, 2004 के नियम - 5 के तहत संविदा पर नियुक्त है/रहा है ? * यदि हां तो उसे उस सेवा का कितने माह व दिन का अनुभव है, (Year) (Month)
शैक्षणिक योग्यता
24. स.क्रं. परीक्षा का नाम बोर्ड / संस्थान / विश्वविद्यालय का नाम उपाधि विषय पूर्णांक प्राप्तांक श्रेणी
अथवा
ग्रेड
उत्तीर्ण वर्ष प्रतिशत
1. 10th मार्कशीट *
2. 12th मार्कशीट*
3. स्नातक
4. स्नातकोतर
प्रशैक्षणिक / तकनीकी योग्यता
25. नोट:- कृपया अपने डिप्लोमा/ पीजी डिप्लोमा / पालीटेक्निक / इंजीनियरिंग / आई. टी. आई. / बी. एड./ डी . एड./ आक्युपेशनल थैरेपिस्ट/ व्रेल लिपि / अभिनय / संवाद लेखन / संगीत / निर्देशन / शीघ्रलेखन / मुद्रलेखन / डाटा एंट्री /आर्थेटिस्ट / प्रोस्थैटिस्ट / फ़िज़ियोथेरेपिस्ट / ऑडियोलॉजिस्ट/ स्पीचथेरेपी / साईंकोलाजी / ईयरमोल्ड / मौबिलिटी आदि से संबंधित परीक्षा का विवरण दीजिये|
स.क्रं. परीक्षा का नाम बोर्ड / संस्थान / विश्वविद्यालय का नाम उपाधि विषय पूर्णांक प्राप्तांक श्रेणी
अथवा
ग्रेड
उत्तीर्ण वर्ष प्रतिशत
1.
2.
कार्यानुभव / सेवा का विवरण
26. नोट:- किसी भी शासकीय या अर्द्धशासकीय विभाग, संगठन , ट्रेनिंग इंस्टिट्यूट या प्रशिक्षण संस्थान में कार्य करने का अनुभव|
कृपया वर्तमान सेवा का अनुभव स. क्रं. 1 में भरें !
स.क्रं. धारित पद नियोजक का नाम एवं कार्यालय का पता सेवा अवधि
दिनांक से
सेवा अवधि
दिनांक तक
पद छोड़ने का कारण अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
1.
2.
3.
4.
5.
वर्तमान पता(पत्राचार हेतु)
27. नोट:- कृपया पता में नाम न लिखे|
पता*
तहसील/शहर* जिला *
राज्य* पिन कोड*
क्या वर्तमान पता(पत्राचार हेतु) और स्थायी पता समान है।
स्थायी पता
28. पता*
तहसील/शहर* जिला *
राज्य* पिन कोड*
मोबाइल नंबर / ईमेल एड्रेस
29. मोबाइल नंबर* ईमेल एड्रेस*
फोटो तथा हस्ताक्षर
30.
Photo*
फोटो
Click to Upload Photo
Signature*
हस्ताक्षर
Click to Upload Sign
फोटो का टाइप - jpg/jpeg,
फोटो का आकार - (200 X 230 px),
फोटो का अधिकतम साइज़ - 100kb


हस्ताक्षर का टाइप - jpg/jpeg,
हस्ताक्षर का आकार - (140 X 60 px),
हस्ताक्षर का अधिकतम साइज़ - 100kb





जन्मतिथि तथा जाति प्रमाण पत्र
31.
Click to Upload Certificate for BirthDay Proof
Click to Upload Caste Certificate
जन्मतिथि प्रमाणन अंकसूची का टाइप - jpg/jpeg,
जन्मतिथि प्रमाणन अंकसूची का अधिकतम साइज़ - 250kb


जाति प्रमाण पत्र का टाइप - jpg/jpeg,
जाति प्रमाण पत्र का अधिकतम साइज़ - 250kb


 
बैंक ड्राफ्ट विवरण
31. बैंक व ब्रांच का नाम* बैंक ड्राफ्ट क्रमांक*
बैंक ड्राफ्ट तिथि* (DD/MM/YYYY) बैंक ड्राफ्ट राशि*
घोषणा*
32.
  • 1. मैं एतद् द्वारा घोषणा करता / करती हूं कि, इस आवेदन पत्र में मेरे द्वारा की गई प्रविष्टियां सत्य, पूरी और सही है। यदि कोई जानकारी झूठी या गलत पायी जाये या परीक्षा के पहले या बाद में अपात्रता का पता चले तो विभाग मेरे विरुद्ध कार्यवाही कर सकता है तथा इस संबंध में विभाग का निर्णय मुझे मान्य होगा।
  • 2. मैंने विभाग के निर्देशों को ध्यान से पढ़ लिया है और मैं उसके पालन का वचन देता/देती हूं|
  • 3. मैं घोषणा करता/ करती हूं कि मैं इस परीक्षा के लिए निर्धारित आयु सीमा शैक्षणिक अर्हताओं, अनुभव आदि से संबद्ध पात्रता की सभी शर्तों को पूरा करता /करती हूं।चयन के किसी भी स्तर पर अपात्र पाये जाने पर मेरी अभ्यार्थिता निरस्त की जा सकेगी।
  • 4. मैंने अपने कार्यालय/विभाग प्रमुख/अध्यक्ष को लिखित रूप में सूचित कर दिया है कि, मैं इस परीक्षा में आवेदन कर रहा/रही हूं।
Submit करने से पहले फार्म को सावधानीपूर्वक पढ़ लें।
 
 
 

 

 
  समाज कल्याण संचालनालय छत्तीसगढ़ रायपुर
दाऊ कल्याण सिंह भवन परिसर, रायपुर ( छत्तीसगढ़ ).
फ़ोन : +91-771 4257806, 4257817.
वेबसाइट : http://www.sw.cg.gov.in, ईमेल : dpsw.cg@nic.in
समाज कल्याण संचालनालय छत्तीसगढ़ रायपुर द्वारा आयोजित राज्य स्तरीय तृतीय वर्ग - 2013 के लिए आवेदन पत्र
व्यक्तिगत विवरण
1. रजिस्ट्रेशन नंबर 133301 रजिस्ट्रेशन तिथि 10/10/2013
2. आवेदित पद का नाम Prashikshak (Computer, Drawing & Painting Evm Cutting & Trelring) - (Sidhi)
3. अभ्यर्थी का पूरा नाम Mr. ASHOK KUMAR YADAW
4. पिता का नाम RAMLOCHAN YADAW माता का नाम MATHURA YADAW
5. जन्म तिथि 20/06/1981 01.07.2013 को आयु 32 Years
6. लिंग Male क्या अभ्यर्थी छ.ग. का मूल निवासी है? Yes
7. प्रवर्ग OBC जाति YADAW
8. नागरिकता Indian क्या अभ्यर्थी विवाहित है ? Yes
9. यदि हां तो विवाह की तिथि 27/04/2008 जीवित बच्चों की संख्या 1
10. अंतिम बच्चे की जन्म तिथि 15/04/2010 क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है ? No
रोजगार कार्यालय का जीवित पंजीयन विवरण
11. रोजगार कार्यालय का नाम ROJGAR KARYALAYA, BILASPUR
12. पंजीयन क्रमांक 4140/08
13. पंजीयन तिथि 25/01/2008
अधिकतम आयु सीमा में छुट सम्बन्धित विवरण अथवा अन्य विवरण
14. क्या अभ्यर्थी विधवा/परित्यकता/तलाकशुदा है? No क्या अभ्यर्थी स्वयं परिवार कल्याण कार्यक्रम के अंतर्गत ग्रीनकार्ड धारक है? No
15. क्या अभ्यर्थी को कभी सेवा से पृथक अथवा दंडित किया गया है? No क्या अभ्यर्थी के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है अथवा सिद्ध हो चुका है? No
16. क्या अभ्यर्थी को किसी भी परीक्षा अथवा चयन से विवर्जित किया गया है? No क्या अभ्यर्थी छ.ग. शासन द्वारा अंतर्जातीय विवाह प्रोत्साहन हेतु पुरस्कृत है? No
17. क्या अभ्यर्थी छ.ग. शासन द्वारा प्रदत्त शहीद राजीव पाण्डेय पुरस्कार/गुण्डाधुर No क्या अभ्यर्थी छ.ग. शासन का/की स्थायी/अस्थायी शासकीय सेवक है अथवा क्या वह छ.ग. राज्य के निगम/मंडल में सेवारत है? No
18. क्या आप शाररिक रूप से विकलांग है? No यदि हां तो विकलांगता का प्रकार एवं प्रतिशत ?
   
19. क्या अभ्यर्थी भूतपूर्व सैनिक है? No यदि हां तो उसने कुल कितने माह व दिन सेना में सेवा दी है ?
0 Years 0 Months
20. क्या अभ्यर्थी स्वयंसेवी नगर सैनिक (वालंटरी होमगार्ड ) है? / रहा है ? No यदि हां तो उसने कुल कितने माह व दिन स्वयंसेवी नगर सैनिक (वालंटरी होमगार्ड )के रूप में सेवा दी है ?
0 Years 0 Months
21. क्या अभ्यर्थी शिक्षा कर्मी/पंचायत कर्मी है / रहा है ? No यदि हां तो उसने कुल कितने माह व दिन शिक्षा कर्मी/पंचायत कर्मी के रूप में सेवा दी है ?
0 Years 0 Months
22. क्या अभ्यर्थी को कभी सरकारी सेवा से छटनी किया गया है? No यदि हां तो उसे उस सेवा का कितने माह व दिन का अनुभव है, जिससे उम्मीदवार की छटनी की गई है?
0 Years 0 Months
23. क्या अभ्यर्थी छ.ग. सिविल सेवा (संविदा नियुक्ति) नियम, 2004 के नियम - 5 के तहत संविदा पर नियुक्त है/रहा है ? Yes यदि हां तो उसे उस सेवा का कितने माह व दिन का अनुभव है,
6 Years 5 Months
शैक्षणिक योग्यता
24. स.क्रं. परीक्षा का नाम बोर्ड / संस्थान / विश्वविद्यालय का नाम उपाधि विषय पूर्णांक प्राप्तांक श्रेणी
अथवा
ग्रेड
उत्तीर्ण वर्ष प्रतिशत
1. 10th मार्कशीट MP BOARD, BHOPAL HSC ALL 500 267 Second 1996 53.40
2. 12th मार्कशीट MP BOARD, BHOPAL HSSC COMMERCE 450 299 First 1998 66.44
3. स्नातक GGU, BILASPUR B.COM COMMERCE 1800 1046 Second 2001 58.11
4. स्नातकोतर GGU, BILASPUR M.COM COMMERCE 800 433 Second 2003 54.13
प्रशैक्षणिक / तकनीकी योग्यता
25.
स.क्रं. परीक्षा का नाम बोर्ड / संस्थान / विश्वविद्यालय का नाम उपाधि विषय पूर्णांक प्राप्तांक श्रेणी
अथवा
ग्रेड
उत्तीर्ण वर्ष प्रतिशत
1. Post Graduate Diploma PSSOU, BILASPUR PGDCA COMPUTER APPLICATION 1100 747 First 2007 67.91
2. Other TYPING & SHORTHAND EXAMINATION BOARD, RAIPUR HINDI TYPING HINDI TYPING 100 100 First 2009 100
कार्यानुभव / सेवा का विवरण
26. स.क्रं. धारित पद नियोजक का नाम एवं कार्यालय का पता सेवा अवधि
दिनांक से
सेवा अवधि
दिनांक तक
पद छोड़ने का कारण अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
1. DATA MANAGER CIMS, BILASPUR 07/08/2009 10/10/2013   6667
2. COMPUTER OPERATOR DISTRICT AYURVED OFFICE, BILASPUR 16/04/2007 06/08/2009 BETTER FUTURE 8140
3.            
4.            
5.            
वर्तमान पता(पत्राचार हेतु)
27.
पता VILLAGE & POST - DHARAMPURA
तहसील/शहर MUNGELI जिला MUNGELI
राज्य Chhattisgarh पिन कोड 495334
स्थायी पता
28. पता VILLAGE & POST - DHARAMPURA
तहसील/शहर MUNGELI जिला MUNGELI
राज्य Chhattisgarh पिन कोड 495334
मोबाइल नंबर / ईमेल एड्रेस
29.
मोबाइल नंबर 9589197920 ईमेल एड्रेस ashokyadawji@gmail.com
बैंक ड्राफ्ट विवरण
30. बैंक व ब्रांच का नाम   ड्राफ्ट/बैंकर्स चेक क्रमांक  
ड्राफ्ट/बैंकर्स चेक तिथि   ड्राफ्ट/बैंकर्स चेक राशि 0.00
घोषणा
 
1. मैं एतद् द्वारा घोषणा करता / करती हूं कि, इस आवेदन पत्र में मेरे द्वारा की गई प्रविष्टियां सत्य, पूरी और सही है। यदि कोई जानकारी झूठी या गलत पायी जाये या परीक्षा के पहले या बाद में अपात्रता का पता चले तो विभाग मेरे विरुद्ध कार्यवाही कर सकता है तथा इस संबंध में विभाग का निर्णय मुझे मान्य होगा।
2. मैंने विभाग के निर्देशों को ध्यान से पढ़ लिया है और मैं उसके पालन का वचन देता/देती हूं|
3. मैं घोषणा करता/ करती हूं कि मैं इस परीक्षा के लिए निर्धारित आयु सीमा शैक्षणिक अर्हताओं, अनुभव आदि से संबद्ध पात्रता की सभी शर्तों को पूरा करता /करती हूं।चयन के किसी भी स्तर पर अपात्र पाये जाने पर मेरी अभ्यार्थिता निरस्त की जा सकेगी।
4. मैं मैंने अपने कार्यालय/विभाग प्रमुख/अध्यक्ष को लिखित रूप में सूचित कर दिया है कि, मैं इस परीक्षा में आवेदन कर रहा/रही हूं।
 
 
 

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आपका ऑनलाइन आवेदन पत्र सफलतापूर्वक प्राप्त कर लिया गया है।
कृपया अपना रजिस्ट्रेशन नंबर भर्ती से संबंधित सभी जानकारी के लिए सावधानीपूर्वक रखे|

आपका रजिस्ट्रेशन नंबर 133690 है।

 
 
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जन्म तिथि* : (DD/MM/YYYY)
 
 
 

 
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रजिस्ट्रेशन नंबर : 133301
आवेदित पद का नाम : Prashikshak (Computer, Drawing & Painting Evm Cutting & Trelring) - (Sidhi)
आवेदक का नाम : Mr. ASHOK KUMAR YADAW
पिता/पति का नाम : RAMLOCHAN YADAW
 
 
 

 






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